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Therapiewahl

Nur etwa 20% der Harnblasenkarzinome befinden sich zum Zeitpunkt der ersten Diagnose im fortgeschrittenerem Stadium, d.h. mit Beteiligung der Muskelschicht der Harnblasenwand. Diese werden - tief infiltrierende Harnblasenkarzinome - genannt. Hier stehen folgende Therapiemöglichkeiten zur Verfügung:

Die Zystektomie (Blasenentfernung):

Das ist eine komplette operative Entfernung der Harnblase, der Samenbläschen und der Prostata beim Mann, mit anschließendem oder zeitgleichem Blasenersatz. Diese ist als die beste Methode zu bezeichnen, mit der die höchsten absoluten Heilungschancen zu erzielen sind und die die höchste Überlebensrate (etwa 70-80% nach 5 Jahren) für den Betroffenen hat.

Zystektomie- MannZystektomie- Frau

Bei der Frau werden mit der Harnblase standartmäßig die Gebärmutter, die Eileiter und die Eierstöcke entfernt und oft auch ein Teil der Scheide. Auch hier kann während der OP ein Blasenersatz mittels Darmsegmenten erstellt werden.

Bei großflächigen oberflächlichen Karzinomen(T1-G3), die sich auch nach mehreren Ausschabungen (transurethralen Resektionen, TUR-B) und medikamentöser Behandlung nicht zurückbilden oder erneut wachsen, kann eine Blasenentfernung notwendig sein, denn solche Tumoren nehmen im weiteren Krankheitsverlauf oft an Bösartigkeit zu und können dann auch die Lymphknoten befallen und Metastasen bilden. Auch bei einem Carcinoma in Situ (cis) kann eine Blasenentfernung bei starker Ausbreitung in der Blasenwand notwendig werden, da diese Tumoren zu den High-Risk- Tumoren gezählt werden müssen, die oft dazu neigen, tiefer in die Blasenwand zu infiltrieren.

Gleichzeitig mit der operativen Harnblasenentfernung wird auch der neue Weg für die Harnableitung geschaffen, entweder mit einem Urostoma, einem Mainz-Pouch, wo die Harnableitung mittels Selbstkatheterisierung erfolgt, oder einer Neoblase, wo die Harnableitung auf natürlichen Weg über die Harnröhre erfolgt.

Bei der Wahl eines der hier vorgestellten Harnableitungssysteme sollen neben den krankheitsbedingten Gegebenheiten und dem physiologischen Alter des jeweiligen Patienten auch seine individuellen Lebensumstände mit herangezogen werden.

Das Urostoma

Unter einem Urostoma versteht man die Ableitung des Urins durch eine operativ hergestellte Körperöffnung in der Haut des Bauches. Mögliche Ursachen zum Anlegen eines Urostomas können angeborene Fehlentwicklungen, Atresien, Stenosen der Harnwege, Nervenschädigungen, aber auch erworbene Ursachen, wie z.B. durch Bestrahlungsschäden, Tumoren oder Verletzungen sein. Hier unterscheidet man mehrere Varianten:

Nierenfistel,Ureterocutaneostomie, TUUC (Transuretero-Ureterocutane-Ostomie), Ileum-Conduit (Brickerblase) und Colon-Conduit. Das Ileum-Conduit wird heutzutage am häufigsten zum Anlegen eines Urostomas verwendet.

Da ein Urostoma eine inkontinente Harnableitungsform ist und ständig Urin aus der Hautöffnung austreten kann, ist es erforderlich, dauernd einen Beutel zu tragen, der auf die Haut aufgeklebt wird.

Ein Urostoma ist die einfachste Form der Harnableitung und für viele Patienten wegen der geringeren Komplikationsrate gegenüber den anderen Systemen auch die komfortabelste.

Ileum-Conduit

Ileum-Conduid
Ileum-Conduid

Bei einem Ileum-Conduit, auch Brickerblase genannt, werden die Harnleiter in ein 15 – 20 cm langes isoliertes Dünndarmstück eingepflanzt, welches zur Haut ausgeleitet wird und diese pilzförmig überragt (Stoma). Der Urin wird mit Hilfe eines Klebebeutels, der an der Haut um das Stoma angebracht wird, gesammelt und der Urinbeutel durch den Patienten in eine Toilette entleert. Mit diesem System sind die Patienten wieder weitgehend unabhängig und können ihren gewohnten Tätigkeiten nachgehen.

Colon-Conduit

Bei einem Colon-Conduit wird zur Ausleitung ein Stück Dickdarm (Colon) benutzt. Der Urin fließt kontinuierlich von den beiden Harnleitern über das ausgeschaltete Darmsegment und das Stoma nach aussen ab (künstlicher Ausgang).

Er wird in einem Beutelsystem aufgefangen. Das Beutelsystem wird wie beim Ileum-Conduit auf die Bauchdecke geklebt und deckt das Stoma ab. Die Versorgung des Beutelsystemes kann der Stomaträger nach einiger Zeit selbstständig durchführen. Zur Beratung und Betreuung sollten den Betroffenen speziell ausgebildete Krankenschwester und Krankenpfleger (Stomatherapeuten) zur Seite stehen.

Der Mainz-Pouch I

Der Pouch besteht zu 1/3 aus Dick- und zu 2/3 aus Dünndarm. Er kann ein großes Volumen fassen, ohne dass der Druck im Reservoir zu groß wird und Urin austritt (großkapazitäres Niederdruckreservoir).

Die Ersatzblase wird mit dem Nabel durch ein Stück Dünndarm, oder – falls noch vorhanden – Blinddarm verbunden. Es ist ein kontinentes Stoma. Durch dieses können die Patienten den Mainz-Pouch I mit einem Katheter entleeren. Diese Art der Harnableitung stellt bei einer Vielzahl von Erkrankungen, bei denen die Blase von Geburt her nicht angelegt ist, in ihrer Funktion stark beeinträchtigt oder wegen eines Tumorleidens entfernt werden muss, eine sehr komfortable Lösung dar.

Vorbereitung zur Operation

Hierzu zählt die Abklärung des Dickdarmes mittels Kolon-Kontrasteinlauf und/oder Darmspiegelung. Weiterhin ist eine Darstellung der harnableitenden Wege nötig (Infusions-Pyelogramm).

Um die Gefahr einer Infektion im Rahmen der Operation zu mindern, muss der Darm komplett gereinigt werden. Hierzu muss vor der Operation so lange eine bestimmte Flüssigkeit innerhalb kurzer Zeit getrunken werden (meist 2 - 4 Liter in 3 - 6 Stunden), bis diese wieder klar ausgeschieden wird. Alternativ kann der Darm über eine, durch die Nase eingelegte, Magensonde gespült werden. Ziel beider Möglichkeiten ist eine komplette Reinigung des Darmes.

Während der Operation kann es sich herausstellen, dass die Anlage eines Mainz-Pouches nicht möglich oder nicht sinnvoll ist. Die Harnableitung sollte dann über ein nasses Stoma, einen sogenannten Conduit aus Dünn- oder Dickdarm erfolgen.

Vor der Operation ist die Markierung des Stoma- Ausganges nötig. Von einer qualifizierten Pflegekraft werden 1-2 Punkte auf dem Bauch markiert, um die Lage des Stomas in einer guten Position zu ermöglichen. Vor Beginn der Operation wird durch den Narkosearzt ein zentraler Venenkatheter gelegt, um ausreichende Flüssigkeitszufuhr und Ernährung für die folgenden postoperativen Tage zu gewährleisten.

Operationsmethode

Die Operation wird über einen Bauchschnitt (sogenannte mediane Laparotomie) durchgeführt, der Nabel in einem Abstand von 2 cm umschnitten.

Der Mainz-Pouch wird aus 10 bis 12 cm Dickdarm (Colon), der lleozökalklappe sowie 20 bis 24 cm Dünndarm (lleum) gebildet. Diese werden aus dem Darm ausgeschaltet. Der verbleibende Dünndarm und der Dickdarm (Colon) werden wieder miteinander verbunden.

Konstruktion des Mainz-Pouch I

Mainz-Pouch 1

Mainz-Pouch 1

Die beiden Dünndarmschlingen werden längs eröffnet und anschließend Seit-zu-Seit miteinander verbunden. Nach Öffnen des Kolons werden die Harnleiter durch einen unter der Schleimhaut liegenden Tunnel in den Dickdarmteil eingepflanzt.

Ist der Blinddarm nicht zu verwenden, bzw. entfernt worden, werden weitere ca. 8-10 cm lleum benötigt. Diese Dünndarmschlinge wird in sich selbst eingestülpt.

Dieser Tunnel verhindert den Rückfluss des Urins in die Niere. Der Dickdarmteil wird mit der bereits gebildeten Dünndarmplatte vereinigt. Die Harnleiter werden vorübergehend mit dünnen Kathetern (sogenannte Splints) geschient.

 

Nach Verschluss des Pouches erfolgt die Fixierung des "Kontinenznippels" am tiefsten Punkt des Nabels. Neben den Harnleitersplints werden ein Ballon-Katheter (Silikon-Katheter) durch das Nabelstoma ausgeführt und ein zusätzlicher dünnerer Katheter (Pouchostomie) zur Drainage des Pouches aus der Haut ausgeleitet. Meist werden noch ein oder zwei Wunddrainagen eingelegt.

Ist der Blinddarm (Appendix) nicht in einer vorausgegangenen Operation entfernt worden, und zeigt er sich während der Operation in einem guten Zustand, so wird dieser als Kontinenzmechanismus verwendet. Er wird in den Pouch eingebettet und an dem Nabeltrichter angeschlossen. Dieser Kontinenzmechanismus nennt sich Appendix-Stoma.

Nach der Operation

Im Anschluss an die Operation wird der Patient auf eine Wach- oder Intensivstation verlegt. Dort werden Herz und Kreislauf über Monitore überwacht.

Neben den Infusionsschläuchen und einer Magensonde oder – bei erwachsenen Patienten – meist einer  Gastrostomie (ein Schlauch, der direkt durch die Bauchdecke aus dem Magen ausgeleitet wird) werden die oben erwähnten Katheter und Wunddrainagen gepflegt.

Die folgenden Tage gelten der allgemeinen Genesung und Mobilisierung. Die Wunddrainagen werden nach ca. 5 bis 8 Tagen, in Abhängigkeit vom Wundsekret, nacheinander entfernt. Hautklammern werden nach ca. 8 bis 10 Tagen, die Magensonde meist wenige Tage nach der Operation, die Gastrostomie nach ca. 10 bis 14 Tagen entfernt.

Zwischen dem 10. und 12. Tag erfolgt das Herausziehen der Harnleitersplints. Das Ziehen ist schmerzlos. Nach deren Entfernung wird am nächsten Tag der Harntrakt mittels i.v.-Pyelogramms (IVP)überprüft. Sind die Überprüfungen der Harnwege und die Kontrolle der Blutwerte unauffällig, können die Patienten mit einer gut angepassten Beutelversorgung an den im Nabel verbliebenen Silikon-Katheter vorübergehend in die häusliche Umgebung entlassen werden.

Der Katheter soll mindestens für 3 Wochen belassen und nicht abgeklemmt werden. So wird ein gutes Verheilen des Pouches gewährleistet. Die Patienten werden durch fachkundiges Personal angeleitet, den Katheter mittels einer Kochsalz-Lösung zu spülen, da es durch die Schleimbildung des Darmes zum Verstopfen des Katheters kommen kann.

ErIernen des Selbstkatheterisierens

Drei bis vier Wochen nach der Operation werden bei der erneuten stationären Aufnahme Blutuntersuchungen einschließlich einer Blutgasanalyse durchgeführt. Diese ist notwendig, um den Säure-Basen-Haushalt zu überprüfen (siehe auch spätere Erläuterung). Eine radiologische Kontrolle des Pouches wird durchgeführt, wobei Kontrastmittel über den Silikonkatheter in den Pouch gefüllt wird, bis ein gewisses Füllungsmaß verspürt wird. Es wird überprüft, ob der Pouch „wasserdicht“ verheilt ist.

Der Silikonkatheter wird gezogen. Jetzt ist der Augenblick gekommen, in dem die Patienten lernen müssen, mit dem Pouch umzugehen. Nach reichlicher Flüssigkeitszufuhr entleeren diese den Pouch nach ca. 2 Stunden unter fachgerechter Anleitung selber.

Die Pouchentleerung sollte in ca. 4-6-stündigen Abständen erfolgen. Die abgelassene Urinmenge (Pouchfüllung) sollte 600 ml nicht überschreiten. Durch eine Überdehnung des Pouches kann die Stabilität gefährdet werden. Die Kapazität lässt sich mit einem Urinauffangbeutel kontrollieren.

Die anfangs teils massiv aufgetretenen Schleimmengen im Urin lassen sich durch eine erhöhte Trinkmenge reduzieren.

Ernährung

Aufgrund der ausgeschalteten Darmanteile können anfangs Durchfälle auftreten, die leicht durch diätetische Maßnahmen zu beheben sind. Es sollten »stopfende« Lebensmittel wie z.B. Bananen gegessen werden. Wird jedoch keine Besserung erreicht, so kann auch ein Medikament (z.B. Quantalan®) helfen.

Ursache für die Durchfälle ist die verminderte Aufnahme von Gallensäure im verkürzten Dünndarm. Das Quantalan® bindet diese. Ansonsten bedarf es keiner besonderen Diät. Mainz-Pouch- Träger sollten auf eine ausreichende Flüssigkeitsmenge achten, d. h. so viel trinken, dass Sie mindestens eine Ausscheidung von 3 Litern innerhalb von 24 Stunden haben. Je mehr desto besser.

Vitamin C säuert den Harn an und vermindert eine starke Keimvermehrung. Konservierte Fruchtsäfte, auch Fruchtsaftkonzentrate, alkalisieren den Harn und fördern ein Bakterienwachstum. Sie sollten nach Möglichkeit vermieden werden.

Nachsorge

Der ausgeschaltete Darm resorbiert weiterhin Substanzen aus dem Urin, welche das Blut ansäuern. Dies wird mittels der »Blutgasanalyse« überprüft. Beträgt der Base Excess mehr als -2,5, so sollten Uralyt U® oder ähnliche Substanzen eingenommen werden. Die erforderliche Menge richtet sich nach dem jeweiligen Base Excess.

Jetzt ist eine engmaschige Kontrolle notwendig, damit der persönliche Bedarf an Uralyt U® oder ähnlicher Substanz ermittelt werden kann. Dieser reduziert sich meist innerhalb der nächsten Jahre.

 Neben der Kontrolle des Säure-Basen-Haushaltes muss regelmäßig eine Ultraschallkontrolle der Nieren durchgeführt werden, da es zu einem Aufstau der Nieren kommen kann. Eine leichte Erweiterung des Nierenhohlraumsystemes ist bei einem Mainz-Pouch völlig normal.

Man kontrolliert außerdem den Übergang vom Harnleiter zum Pouch, da es hier zu Wucherungen kommen kann.

Bei den Blutuntersuchungen sollte eine Kontrolle der Elektrolyte (Blutsalze), der harnpflichtigen Substanzen (Kreatinin, Harnstoff), Leberwerte (GOT, GPT und AP) sowie der Vitamin-Spiegel (besonders Vitamin B 12) im Abstand von 1 Jahr durchgeführt werden. Die übrigen Kontrolluntersuchungen richten sich nach der jeweiligen Grunderkrankung.

Innerhalb der ersten zwei Jahre sollten diese Kontrollen im Abstand von 3 Monaten, bis zum 5. Jahr danach können die Kontrollen alle 6 Monate, später jährlich, durchgeführt werden.

Eine endoskopische Spiegelung des Pouches sollte einmal jährlich ab dem 5. Jahr nach Pouchanlage erfolgen.

Komplikationen

ambulante Behandlung

Infolge mangelnder Flüssigkeitszufuhr kann es zu Infekten, vermehrter Schleimbildung und unter Umständen auch zur Ausbildung von Steinen kommen. Gelegentlich haben die Metallklammern, die das kontinente Stoma stabilisieren, mit Urin Kontakt und können als Kristallisationspunkte zur Steinbildung führen. Die Steine machen keine Beschwerden und werden meist während der Kontrollsonographie entdeckt. Um einem Wachstum und möglichen Beschwerden bzw. Komplikationen vorzubeugen, sollten diese mit Ultraschallwellen endoskopisch zerkleinert und abgesaugt werden. In den allermeisten Fällen kann dies ohne Narkose ambulant durchgeführt werden.

Nach einigen Jahren kann es auch zu Stoffwechselveränderungen kommen, z.B. ein Absinken des Vitamin B 12-Spiegels. Dieser müsste unter Umständen ausgeglichen werden.

Stomastenose:

Im Bereich des Überganges vom Nabel zum Pouch kann es zu einer Narbenbildung kommen. Die Patienten bemerken, dass das Katheterisieren schwerer wird und Sie einen dünneren Katheter benutzen müssen. Sollte das der Fall sein und nimmt die Verengung rasch zu, so kann dies problemlos ambulant durch eine Schlitzung behandelt werden. Eine operative Entfernung des letzten Teil des Stomas und erneute Verbindung zwischen Stoma und Nabel ist nur in Ausnahmefällen erforderlich.

stationäre Behandlungsmaßnahmen

In seltenen Fällen kann es auch einmal zu einer Inkontinenz des Stomas kommen. Diese müsste dann unter Umständen operativ korrigiert werden.

An der Verbindungsstelle zwischen Harnleiter und Pouch kann es zur Narbenbildung mit Verengung des Harnleiters kommen. Sollte der Urinabfluss aus der Niere stark behindert sein, so muss dies operativ korrigiert werden.

In der Regel können Komplikationen durch eine sorgfältige Nachsorge früh erkannt und leicht behoben werden. Aus diesem Grunde ist es sehr wichtig, dass die Patienten regelmäßig die Möglichkeit zur Nachkontrolle wahrnehmen.

Beruf, Freizeit und Sport

Sport und Freizeit sollten den gleichen Stellenwert wie vor der Operation einnehmen.

Aber: Sportarten, die zu einer Überbeanspruchung der Bauchmuskulatur führen (Gewichtheben, Rudern, Kampfsportarten und ähnliches), sollten vermieden werden. Heben von Lasten über 10 kg sollten vermeiden werden.

Einschränkungen im Berufsleben sind von Fall zu Fall zu überdenken und zu entscheiden.

Prinzipiell besteht durch die Anlage des Mainz-Pouch I keine Beeinträchtigung im beruflichen Leben. Das familiäre Leben kann in vollem Umfang wieder aufgenommen werden.

Nach dieser recht umfangreichen Operation wird eine Anschlussheilbehandlung empfohlen. Sie sollte in den nächsten Wochen nach dem Krankenhausaufenthalt begonnen werden. Vorbereitungen hierfür erfolgen während des stationären Krankenhausaufenthaltes durch die Sozialarbeiter am besten noch vor der Operation.

Mainz-Pouch II

Die Harnleiter werden hierbei in das erweiterte Sigma (Enddarm) eingepflanzt und der Urin wird zusammen mit dem Stuhl über den After entleert. Dies setzt eine gute Funktion des Schließmuskels voraus, was voroperativ entsprechend geprüft wird.

Diese Methode der Harnableitung wird wegen einer hohen Komplikationsrate heute nur selten angewandt.

Autor: Detlef Höwing

Hilfreich zum Thema:

Selbsthilfe-Bund Blasenkrebs e.V.:
Hotline: 0208 62196041
http://www.blasenkrebs-shb.de/selbsthilfe/

Selbsthilfe Harnblasenkrebs e.V.:
Tel.: 030 7440073
www.selbsthilfe-harnblasenkrebs.de

Blasenkrebs RisikoChek:
http://riskcheck-bladder-cancer.info

www.blasenkrebs.net

Blasenkrebs Online-Selbsthilfegruppe:
www.forum-blasenkrebs.net

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